De maand mei van 2021 staat bij OchtendMensen in het teken van samenwerken in de zorg. Vier weken lang verdiepen we ons in de onderliggende thema’s. De eerste week gaan we dieper in op de Juiste Zorg op de Juiste Plek (JZOJP). In januari 2021 organiseerden OchtendMensen-adviseurs Bloys Sebregts, Marlou Kerssens en Anouschka Rozendaal een panelgesprek met een aantal professionals uit verschillende hoeken van de zorg met affiniteit met JZOJP. Sinds een paar jaar is JZOJP een ‘hot’ thema in de zorg. Wij waren dan ook erg nieuwsgierig wat de ervaringen tot dusver zijn. Het leverde een open en constructief gesprek op, waarvan we graag de inzichten delen.

Met welke professionals ging OchtendMensen in gesprek over JZOJP

De Juiste Zorg op de Juiste Plek (JZOJP) sluit aan bij een beweging die al langere tijd in de samenleving te zien is. Mensen worden ouder, krijgen meer chronische aandoeningen, blijven langer thuis wonen en er zijn meer technologische en digitale toepassingen. Tel daarbij op dat het zorgaanbod niet goed aansluit bij de behoefte en er arbeidsmarktkrapte is binnen de zorg en je begrijpt dat we voor een paar flinke uitdagingen staan. JZOJP kreeg daarom in 2017 een prominente plek in het Regeerakkoord (vertrouwen in de toekomst) en heeft als filosofie ‘voorkomen, verplaatsen en vervangen’ van zorg.

Nu, vier jaar later en een hoop ervaringen rijker, zijn we aan de hand van vijf prikkelende stellingen het gesprek aangegaan met Bart van Bruggen (Patiëntenfederatie Nederland), Marius Buiting (directeur NVTZ en voorzitter programmacommissie JZOJP), Eva van Velzen (Alrijne Zorggroep), Charlotte Oldenburg (Zorgverzekeraar VGZ) en Robin de Ruiter (Elkerliek-ziekenhuis).

Wat is de grootste belemmering in de beweging naar JZOJP: bekostiging of cultuur?

We beginnen scherp met de eerste stelling! Natuurlijk is het niet het het één (bekostiging) of het ander (cultuur), concludeerden we snel met elkaar in ons gesprek. Het zijn twee facetten van de gehele uitdaging in de zorg waar we voor staan. JZOJP vraagt om een cultuur van vertrouwen en een ander perspectief op zorg, lef om te innoveren buiten bestaande structuren en de patiënt centraal te zetten. Hoe denken de panelleden daarover?

Eva van Velzen van de Alrijne Zorggroep merkt op dat het bij deze stelling lijkt alsof bekostiging en cultuur tegenover elkaar staan. Ze gelooft echter dat cultuur is voortgekomen uit bekostiging:

“In het ziekenhuis waar ik werk, zie ik dat mensen goede zorg willen leveren, maar dat het ‘productie draaien’ heel diepgeworteld is.”

Eva van Velzen, Alrijne Zorggroep

Robin de Ruiter van het Elkerliek-ziekenhuis sluit zich hierbij aan. Hij merkt dat professionals en de organisatie wel graag de beweging naar JZOJP willen maken, maar dat de financiering niet meehelpt. Hier zit nog vaak een productieprikkel achter, en deze werkt averechts als je op een andere manier wilt organiseren. De zorgverzekeraar kan daarbij innovatieve contracten afsluiten, maar als de interne verdeelsleutel van een ziekenhuis productiegericht is, zijn sommige specialisten geneigd meer te behandelen. De filosofie van JZOJP is echter dat behandeling (in het ziekenhuis) niet altijd het beste is voor de patiënt en dat de keuze daartoe ook bij de patiënt ligt (samen beslissen).

Charlotte Oldenburg van Zorgverzekeraar VGZ vult aan dat wanneer zorgaanbieders inzetten op een echte cultuurverandering, op passende zorg voor de patiënt, de financiering volgt. Het is belangrijk om eerst vanuit de inhoud te kijken wat je echt anders gaat doen voor de patiënt, en dan te kijken welke financiering daarbij past. Het werkt ook alleen in die volgorde: eerst de inhoud, dan de financiën, en niet andersom. Een echte transitie met bijbehorende cultuurverandering, vergt durf, lef en vooruitstrevende en dappere zorgprofessionals en bestuurders die de status quo durven te ‘challengen’. Zorgverzekeraars willen zo’n transitie stimuleren en ondersteunen met innovatieve contracten voor passende en persoonsgerichte zorg voor patiënten.

Marius Buiting van NVTZ voegt toe: “We houden elkaar niet alleen gevangen in productie of cultuur, maar ook in oude verantwoording. We verantwoorden in de achteruitkijkspiegel op basis van kwartaalcijfers, zoals productie of ziekteverzuim. Maar wat als we juist proactief gaan verantwoorden, in lijn met onze lange termijndoelstellingen? Dat brengt wellicht een veel duurzamere beweging op gang.”

Kortom: bekostiging en cultuur zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden en kunnen een belemmering vormen voor JZOJP.

De patiënt is verantwoordelijk voor het vinden van de juiste informatie. De zorgprofessional is verantwoordelijk voor het goed aangeven welke zorg hij/zij biedt.

Bij deze tweede stelling ‘zoomen’ we meer in op cultuur. De afgelopen decennia hebben namelijk veel ontwikkelingen in de zorg plaatsgevonden. Eén van die ontwikkelingen is een meer gelijkwaardige relatie tussen arts en patiënt, waarbij de patiënt steeds mondiger is en zelf meebeslist over de behandeling. Deze ontwikkeling zie je ook terug in de aanpassing van de Wet Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO): waar eerst ‘informed consent’ (geïnformeerde toestemming) het juridische motto was in de behandeling, is dat nu ‘samen beslissen’.

Bart van Bruggen van de Patiëntenfederatie Nederland onderstreept dat het goed is als patiënten zelf verantwoordelijkheid nemen om informatie te zoeken. Daarvoor is het noodzakelijk dat deze informatie beschikbaar is en artsen aangeven wat zij kunnen bieden. Voor professionals en zorgorganisaties kan dit snel als afrekenen en verantwoorden voelen, terwijl het daar vanuit patiëntenperspectief helemaal niet om gaat. De omslag dat zorgprofessionals de meerwaarde van transparantie herkennen vindt wel meer plaats, maar daar is nog een wereld te winnen.

OchtendMensen-adviseur Anouschka Rozendaal vertelt uit eigen ervaring: “Als patiënt weet je zelf het beste wat je wilt en wat in jouw unieke situatie het best passend is. Als arts kun je hier dan medisch over adviseren. Echter, je kunt er niet vanuit gaan dat een patiënt altijd bij de juiste informatie kan, en daar mag je als arts de patiënt ook bij te hulp schieten. En wat is juist? Dit gaat verder dan het medische perspectief. Ook de aandacht voor uitkomstinformatie is hierbij een goede ontwikkeling. Hierbij kijken ze naar álle relevante aspecten voor een patiënt met een bepaalde aandoening, zoals kwaliteit van leven.”

Marius Buiting noemt naast ‘shared decision making’ – de Engelse term voor samen beslissen – ook zelfmanagement.

“Zelfmanagement gaat nog een stap verder. Hierbij maak je de patiënt daadwerkelijk eigenaar van de behandeling van zijn of haar eigen ziekte.”

Marius Buiting, NVTZ

Denk hierbij aan diabetespatiënten die zelf hun waarden monitoren en zichzelf indien noodzakelijk insuline toedienen. De rol van mantelzorg is hierbij ook erg belangrijk en soms onzichtbaar.

Samengevat kunnen we stellen dat goede informatie essentieel is voor de patiënt om samen met de arts te beslissen over zorg. Daarbij is een gelijkwaardige relatie tussen arts en patiënt een belangrijk streven.

Marktwerking in de zorg blokkeert samenwerking

Met de derde stelling verplaatsen we onze focus van micro- naar macroniveau. Het oorspronkelijke idee van marktwerking, toen deze werd ingevoerd in 2006, was een goede prijs/kwaliteitverhouding creëren door concurrentie op de zorgmarkt en tevens de wachtlijsten te verkleinen. Draagt hoe het zorgstelsel nu functioneert bij aan JZOJP, vragen we ons af?

De visie van Robin de Ruiter is dat de beweging naar JZOJP wrijft met marktwerking. Aan de ene kant zoek je de samenwerking op, aan de andere kant marktwerking. Op electieve zorg (curatieve zorg die niet medisch noodzakelijk is) is er meer concurrentie, terwijl op de diagnostiek bij ziekenhuizen juist samenwerking en ondersteuning nodig is. De anderhalve lijn (medische zorg in thuissetting) is steeds relevanter. Robin vertelt dat hij bezig is met een regionale samenwerking tussen het ziekenhuis, de huisarts en een ouderenrevalidatiecentrum. Deze vorm van zorg, waarbij de toegankelijkheid van de eerste lijn gecombineerd wordt met de kennis en expertise van de tweede lijn, is een mooi voorbeeld van de principes ‘voorkomen, verplaatsen en vervangen’ van JZOJP in de praktijk.

Charlotte Oldenburg pleit om het huidige zorgstelsel te behouden en te ’tweeken’:

“Als we de beweging naar persoonsgerichte en passende zorg willen maken, vraagt dat onwijze inspanning en lef van koplopers en eigenlijk iedereen. Want je moet een hele instelling meekrijgen in zo’n beweging.”

Charlotte Oldenburg, VGZ

“Dat betekent dat we niet te veel aan ons stelsel moeten sleutelen, want dat leidt alleen maar af. Het kost jaren tijd en inspanning en bakken met geld.” Ze zou eerder ’tweeken’ aan het huidige zorgstelsel. Het Nederlandse zorgstelsel scoort internationaal hoog. “Laten we de goede dingen ook vasthouden en doorontwikkelen. Het is een misvatting dat samenwerken en competitie niet samengaan. In de sport gaat dit toch ook goed samen? Competitie zorgt er ook voor dat diegenen die hun nek uit durven te steken een voorsprong krijgen, waardoor innovatie en koplopers ontstaan en beloond worden. Maar vaak wordt competitie geassocieerd met enkel competitie op prijs, en dat is een te enge opvatting.”

Al met al is marktwerking dus een kans én belemmering voor samenwerken in de zorg.

Om verder te komen met JZOJP moet er volledig regionaal samengewerkt worden

Bij deze vierde stelling schakelen we terug van macro- naar mesoniveau. Wanneer je het hebt over de juiste plek voor de patiënt, dan zal dat niet altijd het ziekenhuis aan de andere kant van het land zijn. Sterker nog, patiënten blijven het liefst in hun vertrouwde omgeving. We vragen ons af in hoeverre het nodig is om volledig regionaal samen te werken om dit te bevorderen?

Eva van Velzen heeft ervaring met de ‘National Health Service’ (NHS) in Groot-Brittannië (het zorgstelsel daar) en ziet daar mooie voorbeelden van regionale samenwerking. Daar is regionaal veel transparantie: ieder kwartaal delen ze een overzicht van data met zorguitkomsten over allerlei thema’s in de regio’s. Dit stimuleert niet alleen de samenwerking, maar ook het leren van elkaar als professionals en organisaties. Ook in het Alrijne ziekenhuis waar Eva werkt, werken ze actief aan regionale samenwerking.

“Je hebt de regio nodig voor JZOJP. Kwetsbare patiënten zijn gebaat bij een goede ketenaanpak en dit voorkomt ook dat iedere organisatie zelf het wiel moet uit vinden.”

Eva van Velzen, Alrijne Zorggroep

(Regionale) samenwerking loopt als een rode draad door onze gesprekken aan de hand van de stellingen. We kunnen concluderen dat (regionale) samenwerking een belangrijke factor is voor JZOJP.

Alle zorg die digitaal kan, moet digitaal

Tja, en in lijn met dit noodgedwongen digitale tijdperk zijn we natuurlijk benieuwd wat de deelnemers vinden van deze laatste stelling: alle zorg die digitaal kan, moet digitaal.

Digitaal is er steeds meer mogelijk, ook in de zorg. Denk aan alle gezondheidsapps, digitale consulten en de ontwikkeling naar een persoonlijke gezondheidsomgeving voor patiënten. Tegelijkertijd ontstaat er (met het oog op de toekomst) een arbeidskrapte in de zorg. In 2030 zou één op de vier mensen een baan in de zorg moeten hebben om aan de zorgvraag te voldoen. Dit is niet realistisch, maar is het dan een oplossing om over te schakelen op digitale zorg?

Bart van Bruggen reageert dat digitale zorg niet het uitgangspunt moet zijn.

“De verschillen tussen mensen worden bij volledig digitale zorg groter. Mensen raken bijvoorbeeld uit het zicht en komen te laat in contact met medische zorg.”

Bart van Bruggen, Patiëntenfederatie Nederland

Bart pleit voor hybride zorg bij de huisarts en in ziekenhuis. Hierbij hebben mensen de keuze om zorg digitaal te krijgen als ze dat willen.

Charlotte Oldenburg voegt toe dat je in de Verenigde Staten een virtueel ziekenhuis hebt, waar geen patiënten komen. Dat verwacht ze niet in Nederland, maar ze verwacht wel dat in de toekomst een groot deel van de zorg op afstand zal zijn, in een meer hybride model. Waarbij de zorg naar de patiënt wordt toegebracht, in plaats van de patiënt naar de zorg gaat.

Digitale toepassingen zijn een mooie aanvulling op de zorg en bieden kansen om de zorg slimmer te maken en dichter bij de patiënt te brengen. Maar het mag zeker geen vervanging zijn.

Met deze stelling sluiten we het gesprek af, al kunnen we nog uren doorpraten over JZOJP. Onze gesprekspartners geven aan geïnspireerd te zijn door elkaars visies, en wij door die van hen. Eva, Marius, Bart, Charlotte en Robin: dank voor jullie bijdrage!

Meer over samenwerken in de zorg lees je op de themapagina op onze website. En wij vertellen je graag wat OchtendMensen nog meer doet in de Zorg & Gezondheid.