Over value-based healthcare, triple aim, positieve gezondheid en integrated care, en hun toegevoegde waarde voor het zorgstelsel

De maand mei van 2021 staat bij OchtendMensen in het teken van samenwerken in de zorg en in het bijzonder in het teken van Juiste Zorg Op de Juiste Plek (JZOJP). Vier weken lang verdiepen we ons in de onderliggende thema’s van JZOJP. In deze laatste week ‘zoomen’ we uit en analyseren we trends die de afgelopen jaren hun intrede in het zorglandschap hebben gedaan. Niet alleen in Nederland, maar ook globaal. Welke betekenis geven zij aan de organisatie van zorg? Zijn ze ‘here to stay’ of zijn het trends die weer overwaaien?

Nieuwe concepten en andere benadering van zorg

Value-based healthcare (of het Nederlandse uitkomstgerichte zorg), triple aim, positieve gezondheid en integrated care hebben in ieder geval één ding gemeen: zo’n twintig jaar geleden kende nog niemand deze begrippen. De afgelopen jaren popten deze begrippen op in het Nederlandse Regeerakkoord, hand in hand met Juiste Zorg Op de Juiste Plek, en/of in de meerjarenplannen van zorgverzekeraars en ziekenhuizen.

Daarnaast zijn positieve gezondheid, triple aim, value-based healthcare en integrated care vier voorbeelden van een andere benadering van zorg. De huidige ontwikkelingen in de samenleving en in de zorg (vergrijzing, toename van chronische en complexe aandoeningen, toename van technologische en digitale toepassingen en zorg dichter bij huis) vragen hier steeds meer om. Elk leggen ze hierin hun eigen accenten, maar ze hebben met elkaar gemeen dat ze het zorgaanbod op een nieuwe manier verbinden.

In deze blog laat OchtendMensen-adviseur Anouschka Rozendaal zien wat bovengenoemde concepten inhouden en waar de nuances zitten. Ze sluit af met een conclusie over de ‘houdbaarheid’ van de verschillende zorgtrends: voegen ze echt iets toe aan de toekomstbestendigheid van de zorg?

Positieve gezondheid

Positieve Gezondheid omschrijft gezondheid als het vermogen om je aan te passen en je eigen regie te voeren, in het licht van de sociale, fysieke en emotionele uitdagingen van het leven. Machteld Huber is de bedenker van dit concept (2011) en oprichter van het Institute for Positive Health (iPH). Een belangrijke aanleiding was haar persoonlijke ervaring met ziekte. Ze merkte daarbij dat ze zelf invloed had op haar herstel. Machteld Huber constateerde dat de WHO-definitie voor gezondheid tekort schoot, omdat het hierbij gaat om een ’toestand van volledig fysiek welbevinden’. Echter, er zijn nog veel meer aspecten die bijdragen aan de gezondheid die niet vragen om een medische oplossing (medicalisering). Ook vraagt de toename van chronische ziekten om een andere benadering van gezondheid en ziekte, volgens Huber.

Om meer houvast te bieden in de behandelrelatie, ontwikkelde Huber een spinnenwebmodel (2011). Dit is een ‘tool’ die speciaal voor artsen en patiënten is vormgegeven om met elkaar in gesprek te gaan. De patiënt kan aan de hand van het model zelf aangeven hoe hij of zij ‘scoort’ op de verschillende terreinen.

Is alles positief aan positieve gezondheid? Enerzijds is het goed om in de gezondheid van mensen álle aspecten te betrekken. De fysieke gesteldheid is niet de enige indicator van hoe gezond iemand is. Anderzijds kan dat er ook juist voor zorgen dat álles onderdeel wordt van behandeling, waarbij positieve gezondheid juist dátgene in de hand kan werken wat het tegen wil gaan: medicalisering. Andere kritiek die je wel eens hoort bij positieve gezondheid is de nadruk op eigen regie. Hoewel dit volgens het vermogen van de patiënt moet, suggereert deze nadruk dat iemand die zelf niet meer echt regie heeft ook niet positief gezond is.

Triple Aim voor een duurzaam zorgstelsel

Triple Aim is een concept van het Amerikaanse Institute for Healthcare Improvement (IHI), bedacht door Donald M. Berwick (2008). Hij concludeerde dat het Amerikaanse zorgstelsel geen ‘high-value’-zorg zou kunnen leveren met de huidige inrichting. In het algemeen stelt hij dat zorgsystemen drie gelijkwaardige doelen moeten nastreven om een toekomstbestendig stelsel te creëren, namelijk:
1) het verbeteren van de ervaring die patiënten hebben van zorg;
2) het verbeteren van de gezondheid van populaties, en;
3) het verlagen van de kosten van de gezondheidszorg per capita.

Tegenwoordig bestaat ook ‘Quadruple Aim’ met als vierde speerpunt: het welzijn en werkplezier van de professionals (Bodenheimer, 2014). Dit is ook voor Nederland relevant, vanwege de arbeidsmarktkrapte en administratieve lasten.

Triple Aim richt zich op populaties in plaats van op ziekte, en wordt daarom ook wel aangeduid met populatiemanagement. Stap één is dus het afbakenen van de populatie. Dit kan op basis van (huisarts)inschrijving, ziekte, locatie, enzovoorts. Vervolgens is het principe van het concept om risico’s en ziektelast binnen deze groep in kaart te brengen, en goede afspraken te maken tussen zorgverleners onderling die over deze populatie gaan. Goede prestatieafspraken tussen zorgverleners en –verzekeraars volgens de drie doelen van Triple Aim horen daar ook bij. Dit maakt goede data cruciaal, zeker als de prestatieafspraken gepaard gaan met shared savings-contracten.

Bij shared savings-contracten maken zorgaanbieders, zorgverzekeraars en/of gemeenten afspraken voor een bepaalde populatie op het gebied van zorg- en gezondheidsuitkomsten en koppelen hier een expliciet besparingsdoel aan vast, waarbij de opbrengsten worden gedeeld. Dit vraagt veel onderlinge samenwerking tussen de partijen.

De kracht van Triple Aim ligt in de specifieke benadering van een populatie en de ruimte voor preventie daarbij. Er liggen echter wel een paar gevaren op de loer, zoals risicoselectie en onderproductie. Hiervoor duiken we heel even in de wereld van gezondheidseconomie en zogeheten ‘perverse prikkels’. Ieder model van bekostigen kent zijn sterke en mindere kanten. Worden aanbieders betaald op basis van behandeling? Dan is er een prikkel aanwezig om meer te behandelen (overproductie). Hierbij trekken we de goede intenties van de professionals overigens absoluut niet in twijfel. Bij shared savings, de bekostigingsmethodiek die bij Triple Aim vaak ingezet wordt, delen de zorgaanbieders onderling de bespaarde opbrengsten. Minder (dure) patiënten behandelen, levert daardoor meer op onder de streep. Dit kun je ondervangen door goede afspraken te maken over de toegang tot zorg en goede data te hebben over kwaliteit van zorg en gezondheidsuitkomsten.

Value-based healthcare

Over gezondheidsuitkomsten gesproken: Value-based healthcare (VHBC) richt zich hier bij uitstek op. Heel theoretisch gaat het bij VHBC om het verbeteren van de waarde van zorg voor patiënten, waarbij waarde ‘de gezondheidsuitkomsten per uitgegeven dollar’ betekent. Michael Porter is de ‘founding father’ van dit concept. Sommigen kennen hem wellicht ook als goeroe in de bedrijfseconomie. Dat gedachtegoed heeft hij vertaald naar de zorg.

De filosofie is dat de waarde van zorg gemeten kan worden door te kijken naar factoren die voor patiënten belangrijk zijn, voorbij het medische (weer genezen). Zo zijn bij een patiënt met borstkanker bijvoorbeeld ook zelfbeeld, seksualiteit en kwaliteit van leven belangrijke componenten om mee te nemen in de behandeling. De gewenste uitkomst van zorg kan dus per patiënt en per aandoening verschillen. Porter pleit daarom voor het in kaart brengen van deze uitkomsten. Door deze transparant te maken, kunnen zorgorganisaties van elkaar leren en patiënten voor de beste – bij hen passende – behandeling kiezen. Dit gebeurt aan de hand van specifieke vragenlijsten die patiënten in vullen; zogeheten PROMs (Patient Reported Outcome Measures).
Door deze uitkomsten te delen door de totale kosten, krijg je volgens Porter de echte waarde van een behandeling. In de Nederlandse praktijk ligt de focus echter minder op die kostencomponent.

Value-based healthcare werkt eigenlijk het beste in de tweede lijn (ziekenhuiszorg). Een reden hiervoor is mogelijk dat kwaliteit van zorg hier beter meetbaar is en er meer keuzeopties zijn wat betreft behandeling. Een nadeel van VHBC is dat het ingewikkelder wordt om de impact van behandelingen in kaart te brengen bij patiënten met meerdere aandoeningen (multimorbiditeit). Dit is iets dat we steeds vaker terugzien nu mensen ouder worden. Daarnaast zien we in Nederland steeds meer behoefte aan samenwerking tussen zorgprofessionals en –aanbieders, terwijl VHBC oorspronkelijk uitgaat van concurrentie op basis van kosten en de beste waarde van behandeling voor patiënten. Wat je daarom vaak ziet, is dat organisaties die aan de slag gaan met VHBC, de elementen eruit pikken die bijdragen aan de verbetering van zorg en niet het gehele gedachtegoed van Porter één-op-één kopiëren.

Integrated care

Integrated care houdt het samenbrengen en coördineren van zorgverlening in. Dit kan bijvoorbeeld met behulp van een casemanager of zorgcoördinator. Leutz omschreef in 2009 integrale zorgverlening ook wel als ‘de zoektocht om het zorgstelsel (medisch specialistisch, sociaal domein en zorg dichtbij huis) te verbinden met andere systemen (langdurige zorg, onderwijs, huisvesting enzovoorts) om gezondheidsuitkomsten te verbeteren (zowel op klinisch gebied, als tevredenheid/welbevinden en doelmatigheid)’. De aanleiding van deze integrale aanpak is dat mensen steeds meer kampen met chronische en multi-morbide aandoeningen, waarbij patiënten in contact komen met meerdere zorgverleners. Goede coördinatie van zorg wordt daarbij éxtra belangrijk. Het vertrekpunt van Integrated care is daarbij dus de patiënt met een complexere of zwaardere zorgvraag.

Op Nederlandse bodem ontwikkelde Pim Valentijn het Regenboogmodel wat veel gebruikt wordt voor integrale zorg.

Integrated care: Lijkt het op Triple Aim, Positieve gezondheid en Value-based healthcare?

Integrated care heeft veel raakvlakken met de andere drie concepten. Leutz’ definitie van integrale zorgverlening hangt namelijk sterk samen met Machteld Huber’s definitie van Positieve Gezondheid: ‘gezondheid als het vermogen om je aan te passen en je eigen regie te voeren, in het licht van de sociale, fysieke en emotionele uitdagingen van het leven’. Daarnaast deelt Integrated care een aantal principes met Value-based healthcare, omdat bij beide de focus ligt op het toevoegen van waarde voor de patiënt over de gehele keten van zorg. Michael Porter noemt hierbij ‘Integrated Practice Units’, waarbij alle integrale zorg voor een specifieke aandoening geleverd wordt. Een verschil hierbij met Integrated care is dat dit laatste concept focust op de multimorbide patiënt. Tenslotte Triple Aim, waarbij net als bij Integrated care de eerstelijn een belangrijke rol speelt. Een sterke eerstelijnszorg helpt bij de toegankelijkheid van zorg en verhoogt de continuïteit van zorg, met de huisarts als poortwachter. Zowel Triple Aim als Integrated care richten zich op het bieden van zorg aan een populatie, waarbij bij Triple Aim de populatie eerst gedefinieerd moet worden en bij Integrated care dit de multimorbide patiënten zijn.

Is er een juiste benadering of inrichting van zorg?

Na het lezen van al deze informatie kan ik me voorstellen dat je met één vraag zit: Is er een ‘juiste’ benadering of inrichting van zorg? En in hoeverre maken de hiervoor beschreven concepten een blijvende impact op de zorg? Een conclusie die we al kunnen trekken, is dat de concepten onderdeel zijn van een beweging die we al langer in de zorg bespeuren: de beweging waarbij de patiënt steeds meer centraal komt te staan. Ieder concept heeft andere ideeën over hoe dit gerealiseerd kan worden: preventie, een populatiebenadering, netwerkzorg, focus op de uitkomsten van een behandeling en de kwaliteit van leven en een nieuwe verhouding tussen arts en patiënt door samen beslissen. In zekere zin borduurt de beweging Juiste Zorg Op de Juiste Plek hier ook op voort.

Samengevat: er is geen heilige graal voor inrichting van zorg. Ieder concept is een reactie op het huidige functioneren van een zorgstelsel, om knelpunten op te lossen en verbeteringen aan te brengen, zonder het stelsel gelijk volledig opnieuw te willen inrichten. De elementen vanuit de concepten die goed werken, blijven en worden ingebed in de praktijk. Daarnaast zijn er voortdurend ontwikkelingen in de samenleving die steeds weer om ‘finetuning’ van onze zorg vragen. Denk bijvoorbeeld alleen al aan de impact die de Corona-crisis heeft; dit leidt in korte tijd tot een nieuwe herwaardering van de zorg en het besef hoe belangrijk het is om hier goed in te investeren.
Mogen we daarom stellen dat het niet uitmaakt welke naam we op het beestje plakken, als we de mens daarbij maar centraal stellen? Ik ben benieuwd wat jij denkt!

Meer over samenwerken in de zorg lees je op de themapagina op onze website. En wij vertellen je graag wat OchtendMensen nog meer doet in de Zorg & Gezondheid.